理学療法評価における、トップダウンとボトムアップについて

検査測定の計画を立てる時、トップダウンやボトムアップという言葉を耳にすると思います。

「トップダウンは臨床経験がないと〜」

「学生のときはボトムアップでひと通りの評価を〜」

などと言われることの多い、この２つの言葉。

なんとなく理解しているものの、説明できるかと言われると不安という人もいると思います。

そこで今回は、トップダウンとボトムアップについてきちんと理解できるようにわかりやすく解説します。

ぜひ、じっくり読んでみてください。

そもそもトップダウンやボトムアップって？

トップダウンやボトムアップという言葉を、理学療法士たちは、評価の組み立て方を表現するために使いますよね。

しかし、本来はビジネス業界で使われる言葉です。

理学療法士における使い方を説明する前に、言葉の本来の意味を理解してみましょう。

ビジネスにおけるトップダウン

トップダウン（top down）

企業経営などで、意思決定は社長・会長がして上位から下位へ命令が伝達され、社員に従わせる管理方法。

“大辞林”より引用

ビジネスにおけるボトムアップ

ボトムアップ（bottom up）

企業経営などで、下位から上位への発議で意思決定がなされる管理方法。

“大辞林”より引用

このように、上の意見を下に通すことをトップダウン、下の意見を上が取り入れることをボトムアップといいます。

リハビリ業界でのトップダウン・ボトムアップ

では、リハビリ業界では、どのようにトップダウンとボトムアップが使われているのでしょうか？

臨床現場でよく耳にする使い方を紹介します。

トップダウンによる評価

トップダウン評価とは、まず活動状態を確認し、問題がある部分を予測して評価を行う方法。

ボトムアップによる評価

ボトムアップ評価とは、様々な評価をひと通り実施し、その結果を総合的に検討した上で問題がある部分を見極めていく方法。

メリットとデメリット

ではここで簡単に、トップダウンとボトムアップの特徴をまとめてみましょう。

「学生の間は、時間がかかってもいいからしっかりした評価を」

→ 学生はボトムアップでやりなさい

と、ここまでに、リハビリ業界でよく使われる、トップダウンとボトムアップの言葉の意味について説明しました。

実習先でトップダウンとボトムアップの違いについて聞かれたら、ここまでの説明をすればだいたいOKがもらえると思います。

きちんと理解できましたか？

なんとなくわかったけど、なんかすっきりしないな〜

と思ったそこのアナタ。

その感覚は正解です。

なぜなら、理学療法士が評価をする時の考え方はすべてトップダウンだからです。

臨床推論におけるトップダウンとボトムアップ

すこし話がややこしくなってきましたね。

実習生が求められる、トップダウンとボトムアップの理解は、ここまでの説明で十分だと思います。

という方は、ここまでの内容が理解できたら一旦画面を閉じ、レポートに取り組みましょう。

ここから先は、臨床現場で実際に評価計画を立てていく中での考え方を紹介します。

「もっと深くトップダウンやボトムアップについて知りたい！」

という方は、引き続きどうぞ。

実は、すべての検査がトップダウン

そもそも、トップダウンとボトムアップは別々の考え方ではなく、常に両立するものです。

例えば、脊柱管狭窄症の患者さんに対して、上腕二頭筋のMMTは実施しませんよね？

ボトムアップならば、手当たり次第評価するのでは？

そう。

様々な評価をひと通り実施するといっても、ある程度の取捨選択はしているんです。

これも立派なトップダウンです。

ではボトムアップとはなんでしょう。

それは、評価中に、最初に求めていた情報とは違う「何か」に気付くことです。

例をあげると、脊柱管狭窄症の患者さんに対して、神経性の筋力低下を確かめるために、前脛骨筋のMMTを実施します。

ここまではトップダウンの考え方です。

そして、MMTを実施した結果、前脛骨筋の筋力に問題はなかったものの、足関節背屈の可動域制限が見つかりました。

このように、もともと求めていた情報以外の「何か」に気づき、それを推論にとりいれることがボトムアップです。

実は、ボトムアップのほうが難しい

ボトムアップは、想定していなかった現象に気づけるか、という能力です。

なので、筋力を知りたいからMMT、この関節の可動域が気になるからROM…

と、単純にトップダウンで評価していくことよりも難しいのです。

ここまでを理解できると、

「学生のときはボトムアップで」

という言葉が間違いであることがわかると思います。

まとめ：トップダウンの質をあげよう

ここまでの説明で、ベテランの理学療法士と実習中の学生、 どちらも変わらずトップダウンを使っていることがわかりましたか？

現場でみられる、ベテランと学生の臨床推論の差はトップダウンの質の差と言えます。

患者さんの訴える症状や、身体の現象に対して、適切な評価や治療を行うためには経験が必須です。

学生や新人のときこそ、一人ひとりの患者さんを丁寧に評価し、トップダウンの質をあげる工夫をしましょう。